连云港海事局编
前 言
为吸取水上交通事故教训，避免类似事故重复发生，便于航运企业和广大船员有针对性的做好船舶航行安全工作，连云港海事局选取辖区近期部分典型事故案例汇编成册，希望此册的汇编能对改善辖区水上交通安全状况起到积极的促进作用。
水上交通事故调查工作涉及面广、专业技术要求高，由于编者水平有限，本册难免存在疏忽之处，敬请读者批评指正。
编者
2019年7月15日
连云港“3.6” “船长141米满载散货船”触碰新圩港码头事故
一、事故简况
2018年3月6日1412时许，“船长141米满载散货船”在靠泊连云港港徐圩港区新圩港码头有限公司102号泊位的过程中，因受风流影响，船速操控不当，触碰徐圩港区新圩港码头有限公司102泊位第六分段46排架430米处，导致护舷南侧3根链条断裂、码头护轮坎有擦痕，护舷变形,“船长141米满载散货船”船首顶部有100X50X50CM凹陷，直接经济损失约10万元，构成小事故。
二、事故原因简要剖析
“船长141米满载散货船”在靠泊过程中处于顺风、顺水航行状态。而船长对徐圩港区当时的通航环境估计不充分，认为“船长141米满载散货船”在123浮附近停车后，受落潮影响，船舶处于逆流航行状态，船速将有较大幅度下降。船长在进入徐圩港区后未使用安全航速航行，在船舶靠泊码头过程中航速过快。船长对徐圩港区当时的通航环境估计不充分，且未使用安全航速航行是造成本起事故的主要原因。
本次事故中，大副本应在船首瞭望过程中，及时向船长报告船舶航行状态以及船首与码头直线距离等信息。但直至码头作业指导员通过高频呼叫“船长141米满载散货船”提醒该轮船速过快，大副才意识到此时“船长141米满载散货船”与码头的直线距离过近，大副方才通过高频呼叫船长提醒船长船速过快。大副瞭望疏忽是造成本次事故的次要原因。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
1.加强船员培训，增强船员安全意识，切实不断提高船员的业务水平，确保船员在航行时采取方式做到有效瞭望；
2.加强公司内部安全管理，经常组织船员学习公司安全管理体系文件，确保公司安全管理体系在公司所管理的所有船舶上得到严格落实。
连云港“9.18” “船长158米满载散货船”触碰新圩港码头事故
一、事故概况
2018年9月18日1230时许，“船长158米满载散货船”在靠泊连云港港徐圩港区新圩港码头有限公司101号泊位的过程中，因船舶操舵手柄失控，触碰徐圩港区新圩港码头有限公司101泊位80米处，导致该处约60公分护轮坎松动损坏,“船长158米满载散货船”左艏锚丢失入海，左艏锚链舱处有约100公分长度变形，约50公分长度开裂,构成小事故等级。
二、事故原因简要剖析
“船长158米满载散货船”进港靠泊时，船长操纵船舶不当且对当时局面估计不充分，是造成本起事故的主要原因。船舶靠泊时，船员沟通不畅是造成本次事故的次要原因。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
1.加强岸基支持，确保公司所属所有船舶得到有效的岸基支持；
2.加强设备维护保养，切实按照维护保养计划对船舶及船上设备进行维护保养；
3.强化船员培训，增强船员安全航行意识，提高船员应急反应能力，不断提高船员业务水平；
4.加强公司内部安全管理体系文件学习，确保公司安全管理体系在公司所管理的所有船舶上得到严格落实。
灌河“10.13” “船长90米空载干货船”触碰204国道灌河大桥事故
一、事故概要
2018年10月13日2130时许， “船长90米空载干货船”在灌河三兴闸口附近锚泊时走锚，船舶随涨潮流向上游飘移至204国道灌河大桥处并触碰大桥。事故导致204国道灌河大桥东侧人行道护栏约35米倾倒断裂、人行道铺装受损、过桥通信光缆受损；“船长90米空载干货船”右舷船尾生活区变形、船首支架倒塌。事故造成直接经济损失约29.6万元，无人员伤亡，构成小事故等级事故。
二、事故原因简要剖析
1直接原因
“船长90米空载干货船”值班船员未保持正规的锚泊值守，未及时发现船舶走锚；船舶走锚后，没有采取有效的应急措施控制住船位是导致本起事故的直接原因。
2间接原因
“船长90米空载干货船”船员未经过专业的职业技能培训、锚泊位置距离灌河大桥距离过近，走锚后留给船员的应急反应时间过短、灌河涨潮流水较急，船尾锚抓力不足是导致本起事故的间接原因。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
建议船舶所有人加强船舶安全管理，雇用合格的船员上船任职；同时加强船员的教育和培训，督促船员做好锚泊值守工作，合理选择锚泊位置，及时发现可能的紧急情况并采取有效地应急措施。
连云港“12.9” “船长112米满载集装箱船”触碰国华电厂2#灯桩事故
一、事故简况
2018年12月9日1916时许， “船长112米满载集装箱船”在靠泊德龙码头期间，触碰国华电厂取水口2号灯桩概位，造成2号灯桩倒塌，船舶右舷后部有一破洞，后续沉没。事故直接经济损失约人民币350万元，构成一般等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
（一）直接原因
船长对周围通航环境估计不足，采用顺流抛锚掉头靠泊码头的方式选择不当是事故发生的主要原因。
（二）间接原因
船员的日常监控管理不到位。船舶航行图书资料管理不规范。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点
（一）建议船舶管理公司加强对船员配备、适任情况的监控管理，严禁未持证人员上船服务；增加必要的船员实操培训，进一步提高船员的安全意识、适任能力、应急处置能力；加强对船舶航海图书资料更新、改正的检查指导，规范船舶安全航行。
（二）建议船舶所有人加强对所属船舶日常安全管理，遵守国家法律法规，确保船舶船员适任，杜绝船上人员无证上船等违法行为。
连云港“1.21” “船长97米满载散货船”与“船长55米满载干货船”碰撞事故
一、事故概要
2018年1月21日0408时许， “船长97米满载散货船”航经连云港港109号浮时与 “船长55米满载干货船”发生碰撞,导致“船长55米满载干货船”沉没，1人死亡，2人失踪，构成较大等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
本起事故发生在中国领海水域，事发水域能见度不良，“船长97米满载散货船”和“船长55米满载干货船”均为在航船舶，“船长97米满载散货船”疏忽瞭望、未使用安全航速、未按规定采取雾航措施；“船长55米满载干货船” 存在疏忽瞭望、未使用安全航速、未及早采取有效避让行动。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
建议管理有限公司汲取事故教训，加强所属船员的安全培训教育，提高船员的安全意识和操纵技能，确保船员熟练掌握并使用助航设备，特别是在恶劣天气的情况下熟练使用雷达的技能。公司要按照安全管理体系的要求加强所属船舶的安全管理，确保安全体系的有效运行。
建议实际所有人及实际经营人加强对所属船舶的日常安全管理。遵守国家法律法规，确保船舶适航、船员适任，杜绝船舶、船员无证等违法行为。
盐城“5.31” “船长190米空载散货船”与“船长225米空载散货船”碰撞事故
一、事故简况
2018年5月31日， “船长190米空载散货船”从青岛港开往台湾高雄港途中与“船长225米空载散货船”由太仓港开往黄骅港途中在黄海南部海域发生碰撞，“船长190米空载散货船”球鼻艏插入“船长225米空载散货船”NO4舱右舷。事故造成“船长190米空载散货船”球鼻艏及其上方部分船体凹陷破损、艏尖舱局部受损；“船长225米空载散货船”右舷NO4舱水线上约12*5米破洞、其上部的NO.1号空油舱局部出现裂纹，甲板栏杆长约16米受损。事故未造成人员伤亡，直接经济损失约人民币800万元，构成一般等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
本起事故，涉事两船均为在航机动船，事故发生在黄海南部海域，对该事故的原因分析及责任认定适用《1972年国际海上避碰规则》。
“船长190米空载散货船”疏忽瞭望，未对当时局面和碰撞危险作出充分估计， 未及早采取避让行动， 在紧迫局面下贸然采取大幅度的右转行动，未使用安全航速；“船长225米空载散货船”未及早采取避让行动、 未使用安全航速等违反《1972年国际海上避碰规则》的规定，导致碰撞事故发生。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点。
建议船舶管理公司严格落实船员管理责任，加强船员安全管理，督促其严格遵守航行规则，特别是雾航中的注意事项，增强船员安全航行意识。
管理公司应督促严格落实船员管理责任，加强船员安全管理，督促其严格遵守航行规则，特别是雾航中的注意事项，增强船员安全航行意识，确保国际公约、国内法规的有效执行，保证航行安全。
黄海“7.30” “船长127米满载多用途船”与“船长121米满载多用途船”碰撞事故
一、事故概要
2018年7月30日0217时许，“船长127米满载多用途船”由秦皇岛开往上海途中，在黄海中部（概位：34°57′.2N/122°40′.5E）与 “船长121米满载多用途船”轮发生碰撞，“船长127米满载多用途船”船艏插入“船长121米满载多用途船”右舷二舱，事故造成“船长127米满载多用途船”船艏受损，“船长121米满载多用途船”右舷二舱破损，未造成人员伤亡，未造成水域环境污染，构成一般等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
本次碰撞事故发生时能见度良好，“船长121米满载多用途船”失控，“船长127米满载多用途船”为让路船，“船长127米满载多用途船”瞭望疏忽，未能及时采取行动，履行让路船义务，违反了《1972年国际海上避碰规则》第五条、第七条、第十六条、第十八条的规定；“船长121米满载多用途船”对碰撞危险未保持足够的谨慎，未充分执行《1972年国际海上避碰规则》第七条的规定，是事故发生的原因。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点
建议船舶管理公司加强所属船员的安全培训教育，提高船员的安全意识和操纵技能，把好船员招聘审查、培训和考核关，定期对船员任职过程进行跟踪检查，验证其实际操作水平并记录备查，对一些不能胜任岗位的船员及时培训或更换；加强驾驶人员的航海技能和安全知识培训，提高其遵守避碰规则和通航法规的意识和应变不同复杂局面的处理能力。
加强船舶的体系管理，提升船员的安全责任意识，严格按照法律法规和体系文件规定做好船舶应急处置的各项工作，确保船岸联系畅通，安全与防污染体系有效运行。
黄海南部“9.3” “船长192米满载散货船”轮与“船长16米钢质渔船”碰撞事故
一、事故概要
2018年9月3日，“船长192米满载散货船”轮由澳大利亚丹皮尔开往岚山途中与“船长16米钢质渔船”在黄海南部海域发生碰撞事故。事故造成“船长16米钢质渔船”沉没，3人落水失踪；“船长192米满载散货船”船艏有轻微划痕。事故直接经济损失约人民币256万元，构成较大等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
“船长192米满载散货船”瞭望疏忽，对碰撞危险估计不足；未使用安全航速行驶；未充分运用良好船艺，及早采取行动避让渔船密集区；未核实避让行动的有效性。“船长16米钢质渔船”作业时未保持适当的戒备；发觉让路船未能按照规则采取适当避让行动时，未能采取最有助于避碰的行动。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
（一）建议船舶管理人督促船方严格落实船舶安全管理规定，遵守航行规则，增强船员安全航行意识。
（二）建议船公司落实安全管理体系相关规定，加强驾驶员业务技能培训和检查考核，建议根据中国沿海渔区航行的特点，组织开展针对性的培训。
灌河“10.11” “船长128米满载多用途船”与“船长45米满载干货船”碰撞事故
一、事故概要
2018年10月11日1809时许，“船长128米满载多用途船”轮在灌河棉花锚地附近水域与上行内河船“船长45米满载干货船”发生碰撞。事故导致“船长45米满载干货船”沉没，无人员伤亡，构成小事故等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
本起事故中，“船长128米满载多用途船”搁浅后，在脱浅过程中疏忽了望，未能与河道内的上行船只在甚高频电话建立有效的联系，操纵不当未能在河道中控制好船位、致使船舶横穿航道，以及“船长45米满载干货船”未采取安全航速，未采取有效避让措施是事故发生的直接原因。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
船舶所有人/经营人应加强船舶安全管理，同时加大对所属船员的安全教育，提高驾驶人员的安全航行意识与操纵避碰技能，督促船员学习相关法律法规并遵章航行。
船舶所有人/经营人应按要求配备合格适任的船员，加强船舶安全管理，同时加大对所属船员的安全教育，提高驾驶人员的安全航行意识与操纵避碰技能，督促船员学习相关法律法规并遵章航行。
盐城“1.1”” “船长75米满载干货船”与“船长33米钢质渔船”碰撞事故
一、事故简介
2017年1月1日2144时许，“船长75米满载干货船”从山东日照开往射阳海通砂石点与从射阳黄沙港开往黄海南部捕鱼的“船长33米钢质渔船”在射阳港航道6号浮附近（33°50′01.056″N /120°31′28.782″E ）发生碰撞事故。事故造成“船长33米钢质渔船”左舷外侧约3.3米*1.75米、内侧约3.3米*1.05米破损,1名船员在碰撞发生时跌落到主机皮带盘里身亡；事故造成“船长75米满载干货船”船首左侧船壳约2.8米长的凹陷变形、1只左锚落海丢失。事故未造成环境污染，事故直接经济损失约人民币10万元，1人在碰撞时意外死亡，构成一般等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
本起事故，涉事两船一船为进港的在航机动船、一船为未进行捕捞作业的出港在航渔船，事故发生在射阳港航道海域，对该事故的原因分析及责任认定适用《1972年国际海上避碰规则》。事发时能见度良好，当事双方互见时构成对遇局面。
本起事故中，“船长75米满载干货船”未保持正规瞭望、未及时采取有效的避碰行动、未使用安全航速，以及“船长33米钢质渔船”未保持正规瞭望、采取的避让行动不当、未遵守航行规则是事故发生的直接原因。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
（一）建议当地人民政府和地方海事部门加强对射阳河上游的无证砂石运输船及非法砂石码头的清查整顿力度。
（二）建议海洋渔业部门加强对渔民适任管理和航行安全教育，特别是商渔船防碰撞培训教育。同时，建议渔船检验部门关注渔船机器处所的人员安全防护问题。
连云港“1.10” “船长100米满载多用途船”与“船长92米空载挖泥船”碰撞事故
一、事故概况
2017年1月10日1830时许，“船长100米满载多用途船”由连云港港开往灌河兴鑫钢铁厂途中，在连云港徐圩航道东侧海域与 “船长92米空载挖泥船”发生碰撞，事故造成“船长100米满载多用途船”沉没，“船长92米空载挖泥船”船首受损,构成一般等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
本起事故中，“船长100米满载多用途船”与“船长92米空载挖泥船”疏忽了望，未能对本船所面临的局面和碰撞危险做出充分估计，未及早采取避让行动是本起事故发生的直接原因。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
建议管理公司高度重视船舶安全管理，加大对船员培训教育力度，提高船员安全意识，应急操作能力。
灌河“2.11” “船长145米空载散货船”与“船长128米空载干货船”碰撞事故
一、事故简况
2017年2月11日1748时，“船长145米空载散货船”在灌河南岸响水县宏铭码头进行靠泊作业过程中，船位控制不当并受涨潮流的影响，船体横向漂移至上游德龙码头附近，与靠泊在德龙码头的“船长128米空载干货船”发生碰撞。碰撞导致“船长128米空载干货船”尾甲板栏杆损坏、左后一只导缆孔脱落、舵机间右舷船壳破洞及长约5米凹陷变形、2根首倒缆断裂等损坏；“船长145米空载散货船”左舷封闭救生艇损毁、左吊艇架右后部坍塌变形、左救生筏受压变形、舵机间左后部破洞、及船生活区左舷船壳约3.5米长裂纹及变形损坏、螺旋浆浆叶变形受损等；德龙码头也有几处碰垫和护坎受损、5号门机靠码头边沿侧支撑结构顶部刮伤等损失。共造成直接经济损失约90万元，无人员伤亡，无其他损失，构成小事故等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
本起事故中，“船长145米空载散货船”操纵不当，对潮流和掉头回旋距离估计不足，在涨潮流的作用下未能控制住船位，是事故发生的直接原因。
此外，“船长145米空载散货船”船员对灌河通航环境了解不够深入，对在潮流下
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
加强船舶安全管理，加大对所属船员的安全教育和灌河通航环境培训，提高船员安全航行意识，提高船舶操纵和安全航行技能。
大型船舶重载进出灌河内相关泊位可考虑使用拖轮协助靠、离泊作业。
盐城“2.26” “船长180米满载散货船”与“船长32米钢质渔船”碰撞事故
一、事故简介
2017年2月26日2317时，“船长180米满载散货船”与“船长32米钢质渔船”在黄海南部水域（33°26′.020N/123°21′.570E处）发生碰撞事故。事故造成 “船长32米钢质渔船”右舷13肋位处约0.30*0.15米破洞1处及约0.3*0.05米的1处裂缝。船体右后部约2.20*1.20米凹陷变形，部分渔网受损；“船长180米满载散货船”船首有轻微刮痕。事故未造成人员伤亡和环境污染，直接经济损失约26万元，构成小事故等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
事故发生在黄海南部海域，事发海域渔船渔网密集，通航环境较复杂。事发时海况、能见度良好，当事双方船舶在互见中，“船长180米满载散货船”为在航机动船、“船长32米钢质渔船”在捕捞作业，对该事故的原因分析及责任认定适用《1972年国际海上避碰规则》。
本起事故中，“船长180米满载散货船”未保持正规瞭望、未使用安全航速、未及早采取有效的避让行动，以及 “船长32米钢质渔船”未保持正规瞭望、未对来船动态作系统观察、采取的避让行动不当是事故发生的直接原因。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
（一）建议渔政部门加强渔船配员管理；加强渔民安全意识教育，特别是加强渔船船员商渔船防碰撞方面知识的培训。
（二）建议船舶管理公司督促船方严格落实船舶安全管理体系规定，遵守航行规则，增强船员安全航行意识。
连云港“5.3” “船长133米空载散货船”与“船长200米空载散货船”碰撞事故
一、事故简况
2017年5月3日1212时许，“船长133米空载散货船”由舟山开往连云港途中，在进靠连云港港5号泊位过程中，与靠泊在9号泊位的 “船长200米空载散货船”发生碰撞，事故造成“船长200米空载散货船”船舷左中及后部两处外壳板轻微凹陷、第五货舱左后部一根肋骨变形、机舱主机汽缸油柜处肋骨变形,“船长133米空载散货船”生活区二层右侧边板凹陷，两船无人员伤亡，构成小事故等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
1、“船长133米空载散货船”靠泊过程中，受吹开风影响，在风流的共同作用下，船尾向对岸加速甩去，导致船舶擦碰对面泊位船舶，是事故发生的直接原因。
2、“船长133米空载散货船”船长未充分考虑靠泊时风力、风向及船舶空载受风影响大等不利因素，未能及时申请拖轮， 未正确判断安全自靠码头的可行性，是事故发生的重要原因。
5泊位与9泊位为一“U”字型港池两个对岸泊位，两泊位之间距离较小，在靠泊发生应急情况时，船舶没有足够的距离和时间进行处置，是事故发生的间接原因。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
建议船舶管理公司加强对船员安全教育，增强船员的安全责任意识，督促落实各项安全措施，靠离码头充分考虑实际情况，合理使用拖轮辅助靠离泊，避免类似事故的再次发生。
大丰“11.24” “船长72米满载散货船” 与“船长34米钢质渔船”碰撞事故
一、事故简介
2017年11月24日约1401时，“船长72米满载散货船”与 “船长34米钢质渔船”在黄海南部海域（33°09.4′N/122°47.6′E）发生碰撞事故，事故造成“船长72米满载散货船”船首6.9*2.4米破损，右舷15米栏杆倾斜；“船长34米钢质渔船”船首6.3*1.3米破损，左舷8.6米凹陷。事故未造成人员伤亡和环境污染，直接经济损失约人民币41.7万元，构成小事故等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
事故发生在黄海南部海域，事发海域渔船较少，通航环境良好。事发时海况、能见度良好，当事双方船舶在互见中，“船长72米满载散货船”为在航机动船、“船长34米钢质渔船”为正在从事捕捞作业船舶，对该事故的原因分析及责任认定适用《1972年国际海上避碰规则》和STCW公约。
本起事故中，“船长72米满载散货船”未保持正规瞭望、未及早采取有效的避让行动以及“船长34米钢质渔船”未保持瞭望是事故发生的直接原因。
“船长72米满载散货船”未安排足够船员驾驶台值班，以及“船长34米钢质渔船”未按照规定显示渔船作业号型是事故发生的间接原因。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
1.建议船舶管理公司严格按照STCW公约和公司体系要求，为所属船舶配备足够值班人员,确保公司安全管理体系有效运行；加强船员的教育培训，特别是对《1972国际避碰规则》的学习，提高船员应急反应能力和突发事件应急处置能力。
2. 建议渔轮船主为该轮配备合格船员，保证作业人员均取得合格船员证书；加强船员安全知识培训，提高船员安全意识，严格遵守《1972年国际海上避碰规则》，安排足够人员值班值守，捕鱼作业时应按规定显示相应的号灯号型。
3.渔船监督管理部门应加强对渔船驾驶员的安全知识培训，督促渔船在作业、锚泊时严格执行驾驶台值班瞭望制度并进行监督检查。
连云港“1.28” “船长131米满载多用途船”自沉事故
一、事故概况
2018年1月23日1030时许，“船长131米满载多用途船”由江苏镇江开往山东日照,在黄海中部附近海域（概位34°46′.2?N/120°41′.5?E），曲轴箱着火，人员弃船，船舶在人员弃船后锚泊期间遭遇连续多天的大风浪天气，尾部进水，船舶沉没，构成一般等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
（一）直接原因：船舶在船员弃船后，锚泊期间无人照管，遭遇持续的大风浪天气，船舶进水，浮力丧失，最终导致船舶沉没。
（二）间接原因
公司对船员的安全生产教育、培训不到位。船公司安全管理脱节，安全管理体系流于形式。船舶设备保养不到位。船长不具备适当的指挥资格。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
建议船舶管理人深刻吸取事故教训，切实加强对所管理船舶的安全与防污染管理工作，强化船员培训，严格落实各项管理规章制度，确保体系运行的有效性，保证船舶生产安全。
盐城“4.4”” “船长98米满载干货船”自沉事故
一、事故简况
2018年4月4日0632时许，“船长98米满载干货船”在射阳港锚地锚泊期间遭遇大风浪,在黄海南部发生自沉事故。事故造成4人死亡，3人失踪，事故直接经济损失约人民币1400万元，构成较大等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
（一）直接原因
1、该轮2#货舱舱盖未关，大风浪天气影响下2#货舱持续进水，浮力丧失，是船舶沉没的直接原因。
2、船长和值班大副对本船危险状态估计不足，未采取有效安全防范措施。
3、船长应急指挥不力，未有效履行其职责，船上出现沉没险情时，没有按规定程序进行有效反应，是导致事故损失进一步扩大的原因。
（二）间接原因
船舶日常安全管理不到位。管理人接收气象信息方式单一，岸基未能提供有效支持。船舶所有人象屿航运公司在船舶营运过程中对船舶监督管理欠缺，未有效履行船舶安全管理的主体责任。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点
（一）建议船舶管理公司加强对船员适任情况的监督控制，增加必要的船员实操培训，进一步提高船员的安全意识、适任能力、应急处置能力；加强船舶跟踪管理，规范船舶载运货物；强化船岸联系机制，确保船岸联系畅通，信息有效传达。
（二）建议船舶所有人牢固树立安全生产理念，切实落实企业安全生产主体责任，加强船舶动态跟踪管理，保障船舶运输生产安全。
灌河“6.19” “船长86米满载干货船”自沉事故
一、事故概要
2018年6月19日1900时许，“船长86米满载干货船”由赣榆绣针河开往灌河途中在灌河口航道西侧19号浮附近疑似触碰水下不明物，船体进水，导致船舶侧翻沉没，构成小事故等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
1.船舶疑似触碰水下不明物，船体进水是发生本起事故的直接原因。
2.船长对航经海域的通航环境不熟悉、船舶超航区航行、船舶经营人未有效承担安全管理责任及未按规定配备适任船员是发生本起事故的间接原因。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
建议船舶所有人/经营人提高安全营运意识，按要求配备合格适任的船员，避免船舶超航区航行；
加强船员安全知识培训，提高船员应急反应能力，杜绝冒险航行，避免类似事故再次发生。
灌河“11.06” “船长92米满载散货船”轮自沉事故
一、事故概要
2018年11月06日1758时许，“船长92米满载散货船”由辽宁绥中开往灌河途中在灌河口航道19号浮东侧附近（开山岛北1海里）遭遇大风浪，甲板上浪，货舱进水，导致船舶沉没。事故造成船舶沉没，无人员伤亡，构成小事故等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
1.直接原因
船舶遭遇大风浪，甲板上浪，货舱进水是发生本起事故的直接原因。
2.间接原因
船舶超航区航行、未按规定配备适任船员是发生本起事故的间接原因。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
建议船舶所有人/经营人/租船人提高安全营运意识，按要求配备合格适任的船员，避免船舶超航区航行；
加强船员安全知识培训，提高船员应急反应能力，杜绝冒险航行，避免类似事故再次发生。
灌河“2.4” “船长4.95米玻璃钢质开敞式舢舨”翻扣事故
一、事故简况
2017年2月4日1050时许，“船长4.95米玻璃钢质开敞式舢舨”自响水鸿运船厂附近水域向上游划行过程中发生翻扣事故，船上2人落水后失踪，构成一般等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
本起事故中无人目击事故发生经过，当事舢舨无AIS等定位设备，无法还原事故经过。结合相关人员描述，分析本起事故发生的可能原因有：
1、在船人员未经操纵船舶的专业培训，在事故发生前可能存在操纵不当的行为。
2、事发水域水流较急。事故发生时处于涨潮期间，且流速较快，增加了船舶的操纵难度。
3、在船人员未穿着救生衣是导致事故损失进一步扩大的重要原因。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
政府相关部门加强对地方乡镇船舶的安全管理。工程业主单位加强安全管理，落实安全生产主体责任。
盐城“9.27” “船长53米满载干货船”自沉事故
一、事故简介
2017年9月27日0450时，“船长53米满载干货船”在从台州椒江开往灌河途中,在黄海南部（34°05′.363N/120°44′.098E）发生自沉事故。事故造成该轮沉没,所载980吨废钢随船沉入海底。事故造成2人落水失踪，未造成环境污染，事故直接经济损失约人民币330万元，构成一般等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
该轮已沉没，未能进行沉船探摸，船舶有关技术图纸、文书资料等随船灭失，故事发时船体等实际情况不明。结合当事有关人员陈述，推测导致事故发生可能有以下几方面原因:
1、大风浪天气影响下船舶尾部舱室持续进水，干舷高度丧失，可能是事故发生的直接原因。
2、船舶管理不足与事态恶化有一定关系。
3、船公司及岸基支持指导不够是事故发生的间接原因。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
建议该轮船舶所有人及管理人切实履行安全管理责任，加强公司所属船舶日常安全管理，严格遵守法律法规规定，配齐配全适任船员，切实落实安全管理文件要求，畅通船岸联系渠道，加强岸基支持，及时指导船方处理突发事件和异常情况。
灌河“7.28” “船长114米空载干货船”火灾事故
一、事故概要
2018年7月28日1405时许，“船长114米空载干货船”由灌河响水开往山东海阳港途中,在灌河口航道14#浮附近海域（34°37.3′N/119°55.4′E），左主机缸头油管爆裂，燃油喷洒至高温热表面而引发火灾，事故导致船舶左主机停机，左主机控制箱、机舱供油单元控制箱、分油机控制箱、油水分离器报警装置控制箱、锅炉控制箱及电缆等烧毁，无人员伤亡，构成小事故等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
根据调查情况并结合公安消防大队对事故现场的勘察认定，该轮左主机缸头油管爆裂，燃油喷洒至高温热表面而引发自燃，是造成火灾的直接原因。
公司及船员未能采取有效措施消除安全隐患是发生本次事故的重要原因。船员此前曾经发现左主机排烟管的隔热包扎材料有破损，未及时修复也未向公司报告；对于船方此前向公司报告的左主机存在需要公司支持才能开展的修理项目，公司未及时予以安排。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点:
建议公司加强所属船舶火灾应急演练培训力度，提高船员的应急处置能力；督促所属船舶的船员做好日常设备维护保养，保障船舶设备正常运行；为所属船舶提供必要的岸基支持，保障船舶设备故障得到及时修理。
连云港“10.29” “船长158米满载散货船”火灾事故
一、事故简况
2017年10月29日1730时许， “船长158米满载散货船”轮由山东日照开往福建罗源途中,在黄海中部附近海域（概位35°05.0′N、120°17.8′E），主机2缸喷油泵漏油喷到排烟管高温部位发生火灾，事故导致船舶主机右侧过火，一名船员受烧伤，构成小等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
根据调查情况并结合消防支队对事故现场的勘察认定，该轮二号燃油泵定位销断裂后漏油，泄漏的燃油喷溅到主机高温排烟管上，是造成火灾的直接原因。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点:
建议船舶管理公司加强所属船舶消防演练培训力度，提高船员的应急处置能力；做好所属船舶设备的维护保养工作，提升船员维护保养能力。
盐城 “10.1” “船长97米满载散货船”人员落水事故
一、事故简介
2017年10月1日， “船长97米满载散货船”从台州健跳港开往盐城大丰港的途中，在黄海南部海域（121°53′.319E/33°33′.075N）发生1名船员落水事故。事故造成1人落水失踪，未造成环境污染，构成一般等级水上交通事故。
二、事故原因简要剖析
（一）直接原因
船员安全意识淡薄，疏忽大意，没有做好安全防护措施。事发时间段，天气阴有阵雨，东南风7级，阵风8-9级，浪高2.5米到3米。左舷甲板上浪。失踪船员在未穿戴救生衣、未采取任何安全防护措施的情况下，在大风浪中前往该轮二舱附近作业。落水人员安全意识淡薄是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.船长没有尽到保障船舶上人员安全的责任。
事发时，船长林义忠在驾驶台值班，其虽然对陈为华冒险作业行为进行了提醒，但没有有效阻止其不安全行为，也未督促其做好大风浪甲班作业防护措施。
2.气象环境恶劣
事发时间段，天气阴有阵雨，东南风7级，阵风8-9级，浪高2.5米到3米,船舶摇摆较剧烈且左舷甲板上浪,恶劣天气海况是事故发生的间接原因。
三、事故经验教训
从这次事故中我们应该吸取教训，并在工作中注意以下几点：
建议船公司进一步加强船舶安全管理，加强职工的教育培训，提高船船员安全意识。要尽快完善公司安全管理体系，增加大风浪天气中的甲板作业的安全保障规定
编者寄语
为强化航运公司落实安全生产主体责任、提升船员的安全意识及操纵能力，减少和防范水上交通事故的发生，维护良好的水上交通安全形势，避免上述类似事故再次发生，建议有关单位做好以下几点：
一、航运公司要加强对船舶落实安全管理体系情况的监督管理，加大船舶驾驶台管理力度，督促船员认真执行航行值班要求，加强瞭望。
二、航运公司要提高安全责任意识，完善安全管理制度，提高船员安全意识，减少违章越权指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为的发生，切实保证船长拥有对船舶安全与防污染方面的绝对权利。建立“层层负责、人人有责、各负其责”安全管理制度，并确保岗位人员适任，各司其职。
三、航运公司、船舶所有人/经营人一定要合法经营，严禁内河船舶超航区航行，严禁经营船舶存在船舶无证、人员无证、船舶设施不适航等严重违法行为，不要以身试法，任何罔顾法律和人命的行为必将受到法律的严惩。
四、航运公司应加强对所管理船舶的安全与防污染管理工作，强化船员培训，提高船员的安全操作技能，规范操作程序，特别是对关键性操纵的监控力度。
五、航运公司要加大对船长及驾驶员关于航海技术和风险控制能力的培训力度，特别是在复杂航区航行，要严格落实《1972年国际海上避碰规则》中“早大宽清”避让要求，提升船员操纵避让能力。
六、船公司和船舶应注重对船员应急反应和处置能力的培训，结合生产经营活动实际，制定船员安全教育培训和应急演练计划，并严格按要求开展实施，不断提高船员安全意识、业务素质和应急反应能力。
七、船舶在辖区沿海水域航行应充分考虑到该水域船舶航行众多，渔船活动频繁，部分水域布设渔网或养殖区等障碍物导致通航环境复杂的情况。特别是进出港或进出灌河航行时，应充分评估存在的安全风险，不熟悉通航水域的情况下，切记盲目冒险航行，必要时增加拖轮协助进出港，避免发生事故。
八、船舶检验机构要严把船舶检验关口，避免船舶检验流于形式，发现船舶非法改建等问题，及时整改，有效控制低质量船舶营运。
九、渔船船舶所有人、经营人要依法依规配备合格船员和导助航设备，确保船舶适航、人员适任。加大对AIS等航行设备情况的保养力度，定期开展安全知识技能培训，强化船员安全驾驶技能，提升船员安全意识，全面防范商渔船碰撞事故。
